فلج ارب فلج ارب

فلج ارب | تشخیص، علائم، علل و روشهای درمانی فلج ارب

چهارشنبه, 12 شهریور 1399 ساعت 13:17
این مورد را ارزیابی کنید
(1 رای)

فلج ارب اختلالی است که به دلیل آسیب شبکه عضبی براکیال (بازویی) رخ می دهد. شبکه عصبی براکیال یا بازویی شبکه ای از اعصاب است که در گردن تشکیل می شوند و عصبدهی اندام فوقانی را به عهده دارند .

همانطور که می دانید گاهی بیماری ها از زمان تولد همراه نوزاد بوده و به مرور زمان بیشتر و بدتر می شوند. این بیماری ها می توانند شامل بیماری های تنفسی، بیماری های ارتوپدی، معلولیت ها، بیماری های قلبی و ... باشد. بعضی از مواقع بیماری بر اثر ارث و یا نارس به دنیا آمدن جنین و عوامل دیگر از جمله سلامت مادر در زمان بارداری و... اتفاق می افتند. گاهی نیز بیماری ها به دلیل زایمان سخت و اشتباهات پزشکی و مراقبت ها از بدو تولد جنین آغاز می شوند. مشکلات ارتوپدی که شامل ضعف و فلج شدن اندام ها، ناقص بودن و کوتاه و بلندی اندام ها می باشند، می توانند در آینده کودک تاثیرات زیادی بگذارد. یکی از این بیماری های مادرزادی فلج ارب می باشد. در این مقاله شما را با فلج ارب، علل ایجاد و آسیب های آن، علائم، درمان ها، میزان موفقیت درمان ها و... آشنا خواهیم کرد.

فلج ارب چیست؟

این عارضه در هنگام تولد نوزاد ایجاد می شود و ناحیه شبکه بازویی را فلج می کند. اگر نوزاد قادر به تکان دادن و حرکت دست های خود نباشد یعنی در ناحیه شبکه بازویی براکیال و شبکه عصبی گردن دچار عارضه و معضلی به نام فلج ارب شده است و برای همین نمی تواند دست های خود را حرکت بدهد. لازم به ذکر است که این نوع عارضه در بین نوزادان بسیار کم بوده و تقریبا از هر 1000 نوزاد یک تا دو نوزاد دچار این عارضه می شوند.

علائم فلج ارب

فلج ارب با توجه به شدت و نوع آسیب (کشیدگی تا پارگی عصبی) علائم مختلف و متفاوتی را دارد این علائم عبارتند از:

  1. عدم توانایی نوزاد در حرکت و بلند کردن بازو (فلج در عصب سوپرااسکاپولار)
  2. فلج در قسمت جزئی بازو و یا در کل بازو
  3. عدم حس لامسه در دست (از دست دادن حس ها در دست)
  4. ضعف در یکی از بازوها
  5. تضعیف آرنج و خم کردن آن
  6. تغییر فرم و حالت ساعد در هنگام چرخاندن آن به سمت بیرون
  7. عدم تعادل بین ماهیچه های بیرونی و درونی(بیرون گردان و درون گردان)
  8. درصورتی که ریشه های عصبی در بالای نقطه اتصال دچار آسیب شده باشند، ناحیه کتف نیز دچار ضعف و مشکل خواهد شد.
  9. از 6 ماهگی نوزاد به بعد، به طور غیر طبیعی کوتاه شدگی در ناحیه دست اتفاق می افتد.
  10. اختلال در گردش خون و عوارضی از جمله : ترمیم نشدن زخم ها، تنظیمات دمایی.

تشخیص فلج ارب

  1. معاینه دقیق فیزیکی توسط پزشک متخصص
  2. بررسی بازو طی چندین ماه
  3. انجام آزمایشات ویژه مانند الکترومیوگرام و ازمایش انتقال عصبی (ncs)
  4. انجام اسکن ها برای بررسی آسیب عصب
    به طور کلی از لحظه ی تولد نوزاد علائم عارضه فلج ارب مشخص شده و بعد از معاینات تشخیص داده می شود.

دلایل ایجاد عارضه فلج ارب چیست؟

  1. زایمان سخت

    گاهی اوقات داشتن زایمان سخت (بزرگی نوزاد، با پا بیرون آمدن نوزاد، طولانی شدن مدت زمان زایمان) باعث ایجاد فشار و اسیب به ناحیه عصب گردن و شبکه بازویی شده و در نهایت به فلج ارب ختم می شود.
  2. کشش بیش از حد ماما

    گاهی ماما برای اینکه نوزاد زودتر به دنیا بیاید، کشش بیش از حدی را به نوزاد وارد کرده و باعث آسیب هایی از جمله در رفتگی دست و پا، کشیدگی عصب گردن و آسیب به شبکه بازویی شده و در نهایت باعث فلج ارب در نوزاد می شود.

انواع آسیب های عصبی در فلج ارب

اغلب فلج های مادرزادی در شبکه براکیال و اعصاب فوقانی اتفاق می افتد. ممکن است نوزاد نتواند شانه خود را تکان بدهد و یا در حرکت انگشتان دست دچار مشکل شود. اگر اعصاب فوقانی به همراه اعصاب پایین (تحتانی) کشیده شده باشند، شرایط نوزاد وخیم تر از فلج ارب خواهد بود. نوزاد می تواند همزمان دچار 4 آسیب عصبی شود که شدت این آسیب ها در درمان و بهبود نوزاد و کودک تاثیر بسزایی دارد. این 4 آسیب عصبی عبارتند از :

  1. آوالسیون

    پارگی آوالسیون از جدی ترین عارضه ها و آسیب های عصبی می باشد. این آسیب هنگامی اتفاق می افتد که عصب طنابی نخاع پاره شود و امکان ترمیم آن از طریق نخاع وجود ندارد. اما در برخی از موارد ممکن است با پیوند عصبی از عضله ی دیگر بتوان بخشی از عملکردهای بازو را به آن برگرداند.
  2. نوروم

    بافت ایجاد شده روی عصب که باعث فشار روی آن می شود یا همان نوروم( آسیب رسیدن به فیبرهای عصبی و تبدیل به بافت اسکار) از دیگر آسیب های عصبی می باشد. این آسیب به طور خود به خودی و نسبی بهبود پیدا می کند.
  3. پارگی

    زمانی که عصب کشیده شود به دو قسمت تقسیم شده و از ناحیه ای به جز اتصال به نخاع، پاره و دچار آسیب می شود. البته باید گفت این آسیب کششی که به پارگی ختم شده است، به طور خود به خود درمان نمی شود.
  4. نوراپراکسی

    این نوع آسیب نیز آسیب کششی بوده که به عصب ها شوک وارد می کند و از رایج ترین نوع آسیب عصبی می باشد. البته باید گفت که در این نوع آسیب، عصب ها پاره نمی شوند و معمولا این آسیب (نوراپراکسی) حدود 3 ماه به طور خود به خود بهبود می یابد.

طبقه بندی سنی درمان فلج ارب

بعد از تشخیص این عارضه پزشک با توجه به حرکات کودک، قدرت عضلانی، احساس و عملکرد کلی و همچنین سن کودک، درمان مناسب را برای او تجویز کرده و انجام می دهد.
به طور کلی درمان فلج ارب با توجه به سن به 4 گروه تقسیم می شود:

  1. گروه سنی 30 روز اول تولد (یک ماه)

    این بخش جهت آموزش و درمان اولیه صورت می گیرد. فیزیوتراپی در اولین ملاقات، 24 ساعت بعد از تولد نوزاد، بهتر است فیزیوتراپیست معاینات لازم را انجام داده و وضعیت آسیب شبکه براکیال را مورد بررسی قرار دهد. سپس توصیه های لازم را به پرستار کرده و با والدین کودک نیز صحبت کند و نکات مهم و ضروری را به آن ها بگوید. این نکات شامل طرز صحیح بستن دست نوزاد، طرز صحیح بغل کردن و لباس پوشیدن نوزاد و همچنین حمام کردن و... می باشد. همچنین تحریک عضلات روزی دو مرتبه با نوازش آرام کودک در بهبود فلج ارب موثر می باشد. فیزیوتراپی و درمان در دومین ملاقات، در هفتمین روز بعد از تولد نوزاد انجام می شود و فیزیوتراپیست در کلینیک فیزیوتراپی تمرینات و حرکاتی را برای دست نوزاد تجویز می کند و انجام می دهد. فیزیوتراپی و درمان در ملاقات سوم، تقریبا در آخرین روز یک ماهگی انجام می شود و با تحریک حسی و حرکتی دست همراه می باشد. و گاهی با یک متد پیشرفته سونوگرافی نیز برای شدن و نوع آسیب صورت می گیرد. در این دوره توصیه می شود که دست نوزاد را هر روز داخل آب ولرم قرار دهید.
  2. گروه سنی یک ماهگی تا پایان چهارماهگی

    درمان فلج ارب در این سن شامل درمان های دوره قبل بوده و همچنین تک تک عضلات را به طور جداگانه es می گذارند. در صورتی که نوزاد بتواند تا پایان چهار ماهگی آرنج خود را خم کند، دیگر نیازی به جراحی ترمیمی عصب نیست. انجام برخی از تمرینات مخصوص و کششی برای دست و همچنین آب بازی با والدین. درصورتی که بهبود قابل قبول نباشد جراحی ترمیم اعصاب انجام می شود.
  3. گروه سنی چهارماهگی تا چهارسالگی

    در این دوران نیز تمرینات فیزیوتراپی لازم و روش های درمانی از جمله ماساژ آب درمانی و ... انجام گرفته و ورزش ها به صورت بازی با والدین انجام می شوند. در صورتی که بهبود حاصل شده باشد، نیازی به جراحی نیست. اما در بعضی از مواقع پزشک تشخیص می دهد که جراحی انجام شود. معمولا شش ماه بعد از تولد نوزاد، در صورتی که پزشک از وضعیت دست و بازوی نوزاد رضایت نداشته باشد، اقدام به جراحی ترمیم اعصاب می کند. این جراحی باعث بهبود کامل و برگشت قدرت و عملکرد بازو در حالت طبیعی نخواهد شد و معمولا برای کودکان در سنین بزرگتر موثر و مفید نمی باشد. باید گفت بهترین سن جراحی برای درمان فلج ارب بین 5 تا 12 ماهگی کودک می باشد.
  4. از سن چهار سالگی به بعد

    از سن چهارسالگی به بعد ورزش ها و تمرینات فیزیوتراپی کمی سخت تر شده و با توجه به شدت عارضه فلج ارب توسط فیزیوتراپیست و والدین انجام می گیرد.

روش های درمانی فلج ارب

برای درمان فلج ارب روش های مختلفی وجود دارد که در این قسمت قصد داریم شما را با راه های درمانی فلج ارب آشنا نماییم.

  1. دارو درمانی

    استفاده از داروهای شل کننده عضلات و تسکین دهنده درد برای کاهش درد و برطرف کردن خشکی و انقباضات و سفتی عضلات. همچنین در صورت نیاز به جراحی از داروهای بیهوشی خفیف یا بی حسی استفاده می کنند.
  2. فیزیوتراپی

    فیزیوتراپیست بعد از تشخیص عارضه و یا بعد از جراحی و قبل از گرفتگی و انقباض عضلات شروع به انجام تمرینات و درمان های فیزیوتراپی می کند. ابتدا ضعف عضلانی را تشخیص داده و با انجام تمرینات و فیزیوتراپی به انعطاف پذیری و قوی تر شدن عضلات کمک می کند. فیزیوتراپیست از انقباض عضلات جلوگیری کرده و یا باعث کاهش سفتی و انقباض عضلات می شود. همچنین باعث تحریک و بهبود عملکرد بیمار می شود. فیزیوتراپی در شرایطی که جراحی لازم نباشد نیز انجام شده و در طی هفته ها و ماه ها ادامه خواهد داشت تا اعصاب دوباره رشد کرده و یا بهبود پیدا کنند.
    1. ماساژ درمانی

      یکی از راه هایی که به درمان فلج ارب در نوزادان و کودکان کمک می کند، ماساژ شانه، بازو و اطراف آن البته به طور آرام و ملایم می باشد. برای انجام این ماساژ باید کودک یا نوزاد به طوری قرار بگیرد که بازوی آسیب دیده آزاد و راحت باشد. این ماساژ میتواند همراه با آب ولرم و کمپرس های گرم صورت بگیرد.
    2. آب درمانی

      یکی از انواع فیزیوتراپی، آب درمانی می باشد. این روش برای درمان نوزادان مبتلا به آسیب های مادرزادی مانند عارضه ی فلج ارب و.. مورد استفاده قرار گرفته و به کاهش درد و تنش عضلانی کمک می کند و به کودک اجازه می دهد تا برای کسب قدرت بیشتر در عضله های خود به هنگام حرکت دادن دست (شانه، بازو و...) با درد کمتری همراه شود. ناگفته نماند فیزیوتراپی با آب یا هیدروتراپی به حرکات طبیعی بازو کمک کرده و آن را تشویق می کند و همچنین موجب تقویت عضلات و کاهش خشکی، سفتی و اسپاسم عضلانی می شود. می توان در هنگام هیدروتراپی از ماساژ درمانی نیز استفاده کرد.
    3. تیپینگ یا اسپلینت

      در اکثر بیماران عملکرد دست و مچ دست نسبتا حفظ شده و عملکرد مناسب برای آرنج دست را به دست می آورند. برای جلوگیری از انقباض و سفتی، خشکی در شانه و همچنین حفظ حرکات آبداکشن شانه و چرخش خارجی آن، می توان از اسپیلینت استفاده کرد.
    4. استفاده از مدالیته

      فیزیوتراپیست ممکن است از روش هایی برای بهبود عملکرد و تحریک عضلات آسیب دیده کودک استفاده کند. این روش ها با تحریکات الکتریکی همراه بوده و گاهی در جهت شبیه سازی آرام سیگنال عصبی به ناحیه عضلات اعمال می شود. برای هدایت و حرکت مناسب عضلات از نوار انعطاف پذیر عضله استفاده می شود و با این کار به تقویت آرامش ماهیچه ها نیز کمک می شود.
    5. فیزیوتراپی در استخر

      گاهی می توان با انجام یک جلسه فیزیوتراپی کودک در استخر به کشش و تقویت ماهیچه های کودک کمک کرد.
    6. تقویت آمادگی جسمانی

      تعیین رژیم غذایی و فعالیت های اجتماعی توسط فیزیوتراپیست از دیگر موارد درمانی در درمان فلج ارب برای کودک می باشد.

  3. تمرینات ورزشی برای درمان فلج ارب

    بخشی از درمان فلج ارب به تمرینات و حرکات ورزشی مخصوصی که فیزیوتراپیست تعیین کرده و ارائه می دهد بستگی دارد. تمرینات ورزشی مخصوص درمان فلج ارب به سه دسته ی زیر تقسیم می شوند:
    1. تمرینات و حرکات کششی

      انجام تمرینات کششی روزانه برای کودک مبتلا به فلج ارب موثر بوده و به تحرک مفاصل کمک می کند. با انجام این گونه تمرین ها مفاصل سالم مانده و توانایی کودک برای حرکت های ارادی در بازو افزایش می یابد. تمرینات کششی شامل حرکت شانه به سمت خارج، کشش زیربغل، بالا بردن دست های کودک تا بالای سر، حرکت آرنج و کشش عضلات دوسر، حرکت مچ دست و کف دست و همچنین کشش شانه به سمت قفسه سینه می شود.
    2. تمرینات ورزشی و بازی

      بعد از دو سالگی فیزبوتراپیست پیشنهاد می کند تا برای انجام ورزش های مناسب از روش بازی استفاده کنید. چرا که اینگونه کودک بدون ناراحتی و مخالفت به بازی و ورزش پرداخته و محیط امن و شادتری برای او فراهم می شود. این بازی ها می تواند با آویزان کردن یک اسباب بازی در مقابل کودک و یا بالاسر کودک همراه باشد. شما باید کودک را تشویق کنید تا دست خود را به اسباب بازی آویزان شده برساند. همچنین می توانید این کار را با تمرینات حسی انجام دهید. یعنی به بازوی کودک یک پارچه ببندید و اجازه بدهید کودک پارچه را بر روی بازو حس کند و عکس العمل مناسب نشان دهد و یا دست کودک را به بافت هایی از قبیل پارچه پر پشم، دستمال کاغذی، روتختی و ... زده تا حس لامسه کودک تحریک شود. همچنین می توانید دست کودک را در نواحی مختلف بدن مانند دهان یا دست دیگرش قرار بدهید و حس او را تحریک کنید. می توانید با انجام تمرینات عملی نیز در حین بازی به درمان دست و بازوی کودک کمک کنید. کودک را تشویق کنید تا با دست آسیب دیده و مبتلا شده به اسباب بازی های خود دست بزند و آن ها را بردارد یا با دست مبتلا شده به عارضه فلج ارب، تلویزیون را روشن و خاموش کند. به طور کلی از او بخواهید و او را تشویق کنید تا جایی که می تواند با دست مشکل دار خود، کارهایش را انجام دهد. اینگونه از خشک شدن مفاصل دست کودک جلوگیری شده و انقباض و خشکی کاهش می یابد.
    3. تمرینات افزایش دامنه حرکتی(ROM)

      انجام تمریناتی که به چرخش طبیعی بازو و جلوگیری از سفتی و خشکی مفاصل کمک میکند از دیگر راه حل های درمانی فلج ارب در کودک است.
      1. کودک را طوری قرار بدهید که بازوی آسیب دیده او رو به شما قرار بگیرد. دقت کنید کودک را از زیر بغل بلند نکنید. در تمرینات حرکتی پسیو، بازوی آسیب دیده کودک را به آرامی حرکت دهید.
      2. انجام تمرینات تجویز شده توسط فیزیوتراپیست از جمله تمرینات ROM. این تمرینات را باید روزانه حدود دو تا سه ست 10 تایی انجام داده و تکرار کنید.
  4. کاردرمانی

    یکی از روش های درمانی، کاردرمانی می باشد. معمولا بعد از جراحی و یا برای کسانی که دچار آسیب طولانی مدت می باشند، این روش درمانی انجام می گیرد. یک متخصص کاردرمانی به کودک مبتلا به فلج ارب کمک کرده تا فعالیت های روزانه و طبیعی خود از جمله بستن بند کفش، بازی و نقاشی، غذاخوردن و... را انجام بدهد.
  5. جراحی برای درمان فلج ارب

    روش های جراحی فلج ارب شامل موارد زیر می شود:
    1. جراحی های عصب

      این جراحی با برداشتن گراف عصبی از عصب سورال پا و پیوند آن به شبکه بازویی و ترمیم اعصاب شبکه بازویی انجام می شود. زمانی که عصب پاره می شود، بخشی از عصب که از ناحیه آسیب دیده تا اندام را در برگرفته از بین رفته ولی غلاف آن سالم مانده و حفظ می شود. بخشی از عصب از مغز تا قسمت آسیب دیده فعال مانده و بعد از جراحی عصب جراح با پیوند عصب شروع به ترمیم و رشد عصب ها می کند. بخشی از عصب فعال و زنده به مرور زمان و کم کم از محل پیوند رد شده و به کانال هایی که از غلاف های عصب باقی مانده می روند و در آنجا شروع به رشد کرده و درنهایت به اندام ها می رسند. بعد از مدتی عصب آسیب دیده مجددا شروع به انجام فعالیت های خود کرد و در مدتی حدود چند ماه یا بیشتر طول می کشد تا عصب جراحی شده به عضله برسد و موجب حرکت عضله شود.
    2. جراحی آزاد کردن مفصل شانه و تاندون

      جراح برای افزایش دامنه حرکتی مفصل، طی اقداماتی شروع به رهاسازی و ازادسازی کپسول مفصلی شانه و تاندون های اطراف آن می کند.
    3. جراحی آزاد کردن مفصل شانه و تاندون

      جراح در این جراحی برای اینکه به بیمار کمک کند تا بیمار بتواند به صورت ارادی شانه خود را بچرخاند، اقداماتی انجام داده و تاندون های اطراف شانه بیمار را جابه جا می کند.
    4. جراحی استئومی استخوان بازو

      از دیگر جراحی هایی که جراح برای چرخش ساعد به خارج انجام می دهد، جراحی استئومی استخوان بازو می باشد.
    5. جراحی برداشتن زائده آکرومیون

      این جراحی توسط جراح ارتوپد و به منظور بهتر شدن حرکات شانه برای دور شدن شانه از تنه (بدن) قسمتی از زائده آکرومیون انجام می شود.

عوارض روش های جراحی برای درمان فلج ارب

 بعد از جراحی ها احتمال ایجاد عفونت زخم ها نیز وجود دارد. البته این یک مورد نادر بوده و در 1 درصد از جراحی ها اتفاق می افتد. مشکلات تنفسی، آسیب های عروقی و مجاری و فلج همگی از دیگر خطرات بعد از جراحی می باشند و البته در تعداد محدودی از جراحی ها این عوارض ایجاد می شوند. همچنین این عوارض به سیستم ایمنی بدن و سلامت کلی بدن نیز بستگی دارند. اکثر نوزادان بدون هیچ مشکل و آسیبی بهبود پیدا می کنند.

چگونه از فلج ارب جلوگیری کنیم؟

زنان باردار برای داشتن زایمانی بی خطر و آسان و حفظ سلامت جان کودک و خود همیشه به دنبال راه هایی برای مراقبت از خود و کودک می باشند. یکی از مهم ترین نکاتی که برای جلوگیری از فلج ارب در نوزاد باید رعایت و انجام شود، دادن آزمایش دیابت است. آزمایش دیابت نشان می دهد که مادر مبتلا به دیابت می باشد یا نه. اگر تشخیص به دیابت مثبت باشد یعنی امکان اینکه نوزاد از نظر سایز بزرگ جسته باشد، زیاد است. همانطور که قبلا گفته شده یکی از علل فلج ارب در نوزاد بزرگ بودن آن می باشد که در هنگام زایمان دچار فشار و آسیب های عضلات بازو و درنهایت فلج ارب می شود. پس برای سلامت خود و کودک، پزشک به کنترل دیابت پرداخته و همچنین برای زمان زایمان تجهیزات کمکی را تهیه می کند. همچنین اگر مادر دارای عوامل خطری که با عارضه آسیب های بازویی مرتبط است باشد، خانواده باید شرایط زایمان و تولد کودک را درنظر گرفته و ابزار و تجهیزات لازم را تهیه کنند.

نکات مهم

به طور کلی درمان های فلج ارب موفقیت صد درصد نداشته و البته بی تاثیر نیز نمی باشند و همچنین باید گفت فلج ارب به طور قطعی و مداوم درمان نمی شود و میزان موفقیت در جراحی ها نیز حدود 50 تا 60 درصد می باشد. البته این به معنای این نیست که بیماران شانسی برای بهبود ندارند.

  1. در مواردی این بیماری ابتدا به صورت خود به خود درمان یافته و بعد از مدتی دوباره برمی گردد.
  2. اگر آسیب های خفیفی در شبکه بازویی وجود داشته باشد و به جراحی نیاز نباشد درصد موفقیت در درمان بیشتر می باشد.

نکات مهمی که باید توسط والدین رعایت شوند عبارتند از:

  1. حرکت دادن شانه، مچ، آرج و دست کودک روزانه حدود 2 تا 3 بار
  2. در هفته های اول بعد از تولد باید به شدت مراقب سر و گردن کودک باشید.
  3. هنگام بلند کردن و بغل کردن کودک مراقب بازوی او باشید.
  4. اعتماد به نفس کودک را با تشویق بالا ببرید و به کودک کمک کنید تا کارهایی که می تواند را انجام دهد و از او کارهایی که نمی تواند انجام بده را نخواهید.
  5. به هیچ عنوان دست کودک را نکشید و کودک را از طریق دستش بلند نکنید.

با رعایت این نکات و انجام روش های درمانی (تمرینات ورزشی، بازی و...) حدود 80 تا 90 درصد کودکان مبتلا به فلج ارب درمان شده و به حالت طبیعی خود برمیگردند.
البته در کودکان مبتلا به ضایه فوقانی شبکه بازویی و حتی کودکانی که به طور خود به خود بهبودی پیدا کرده اند، درمان باید در ناحیه شانه و روی عضلات به ویژه دلتوئید و دو سر بازو صورت بگیرد. زیرا یکی از ناتوانی های رایج و شایع، عدم توانایی و یا محدودیت در بالا بردن و چرخاندن شانه ها می باشد. این کودکان بعدها نیاز به جراحی داشته و باید تاندون و عضله های آنان توسط جراح ارتوپد آزاد شود.

خواندن 247 دفعه آخرین ویرایش در چهارشنبه, 02 مهر 1399 ساعت 13:44

نظر دادن

Make sure you enter all the required information, indicated by an asterisk (*). HTML code is not allowed.

گیرنده: رامتن

ورودی نا معتبر میباشد

Invalid Input

ایمیل خود را بنویسید